壶史名录紫砂茶具为何能泡出好茶6、大黄甘草汤5、甘草干姜汤

10、桂枝汤

9、甘麦大枣汤
8、半夏散及汤
7、甘草麻黄汤

[组成用法]桂枝6~12g、芍药6~12g、炙甘草3~6g、生姜6~12g、大枣12枚。水煎服,分三次服,不出汗再服。[方证]1. 自汗、恶风、发热或自觉热感。2.上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。3.舌淡苔白,脉浮缓无力。[现代应用]1.以汗出恶风为主诉的疾病。2.发热性疾病,见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。3.表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者,如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。4.对于许多过敏性疾病,桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏,以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。5.其他方面,桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征;儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频;五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋;另外,血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。[经验参考]桂枝汤治疗汗证的占今治验很多,比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人,阵发性发热汗㈩一年余,每天发作2~3次,从阴虚论治无效。据舌淡苔白,脉缓软无力,投本方2剂,得微汗而愈。那么,应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。首先,从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一,见于体质虚弱者(即虚人)的感冒。此类感冒除汗出恶风外,还表现为感冒的反复发作,或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后(包括足月产和引产、流产)、手术后、放疗和化疗过程中,处于这些状况的人皆可视为虚人。第二,见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等;此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。”不过,对于这种情况,张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时,应在出汗发作之前服本方进行截治。其次,从桂枝汤证出汗的特点来看,又有如下几个方面。第一,就汗证的范围来说,既可以是全身的,也可以是半身的,或左或右,或上或下;更可表现为局限性,如手、足等更小的范围。就程度而言,既可以是一般性的汗出,也可以是顽固性的汗出。第二,这种汗出,并不拘于之前是否用过发汗药,如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”也不拘于病程的长短,如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒,服药汗出过多,至50余日宋愈,与本方2剂而愈(山西医药,1979,l:25),即是很好的例证。第三,桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有,但炎热夏季因贪凉饮冷,或凉浴露宿,其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭。“某年夏……其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半,觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚。次日诊之,病者头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗劝;不多,当与桂枝汤原方(略),又次日,未请复诊。后以他病来乞治,曰:前次服药后.汗出不少,病遂告瘥……”。再次,杜枝汤证的汗小多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男,盛暑穿棉衣,极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗(中级医刊,1979;1:15)。还可伴有发热。发热多持续不退.既可以是“翕翕发热”,即那种37.5~38°C的低热;或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”,即脱了衣服就冷,穿多一点就燥热出汗;也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩,恶风发热半年余,体温高时达40°C,发狂澹语,渴不多饮,舌苔淡黄而腻,脉浮缓,以原方二剂而愈。可见,体温高低并不是用方的关键,运用本方要避免见热远温的习惯性思维。最后,桂枝汤证的汗出多伴有大便难,尤其在产后更容易出现。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚,多汗出,……亡津液,胃燥,故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例,其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者,可见汗出过多与大便难有关(中医杂志,1987;5:35)。用本方后汗出减少,大便得润自然不会再“难”了。不过,需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外,其人胃口应当是不错的。如果大便难,头汗出,呕而不能食,则不能用桂枝汤了,而要使用小柴胡汤了。桂枝汤除了用于汗证外,其他方面也有较多的治验,如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒,脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期;《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”;大墀敬节用本方治疗妊娠7月,午后发热十数日不愈,诊为结核热,并有肺浸润,以脉浮大而弱投本方(哈尔滨中医,1960;8:71)。向方远治一人,每食肥肉则全身恶寒颤抖,以本方三剂而愈(四川中医,1983;3:29)。桂枝汤证一般不口渴,即使口渴也所饮不多,且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别,后者也有发热、汗出、恶寒。而且,许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似,所以服本方后如果出现体温升高,舌质变红,则应立即停服。如果在方证上不易把握,可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦。皮肤纹理细腻之人多见本方证。用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂,《本事方》载治一女,桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉柞,后改为桂枝“一啜而解”;二是大枣需要掰开或用剪刀剪开,有助于药用成分的有效煎出,最好能去掉枣核;三是生姜助桂枝发汗,不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者,因未放生姜而出现个身瘙痒难忍,不得汗出,皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服,当日药后即身痒止(《伤寒实践沦》人民卫生出版社,2003,319)。桂枝汤的加减不宜过多,切忌变得面目全非而影响本方的调和作用,一般以2~3味药为宜,加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法,即:寒加附子,热加黄芩,虚加人参,实加大黄(新中医,1979;4:5)。服药期间应嘱咐病人清淡饮食,避免加重消化道负担。服药后应防止受风,并喝热粥及盖被取汗,如果无汗出则应该继续服用,不拘时间和剂量,以微微汗出为取效标准。总之,桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多,一是说明本方的应用范围十分广泛,二也暗示用好桂枝汤有一定难度,因此仲景反复论述。看来,被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。桂枝汤本主汗证,但若为黄汗或兼有水肿者,则本方的力度便显得不足了。此时,就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了,这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。汗出异常仍然是该方的主治,具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载,脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢体酸楚。生黄芪,桂枝,白芍,炙草,煨姜,南枣(《临证指南医案》)。蔡建安用桂枝、白芍各9g,黄芪15g,甘草4g,秦艽、防风各12g,大枣5枚,生姜3片,治疗一名男性患者,入睡则胸至颈部以上汗出,时发热,恶风寒。服药2剂,诸症悉通,后加太子参、柏子仁,再进3剂痊愈(《湖北中医杂志》,1984,5:Z9)。秦书礼治一患者,因汗出入水而致黄汗,全身发黄,汗色微黄粘衣,头面胸腹四肢浮肿,肝功能正常。桂枝、白芍各15g,黄芪20g,甘草10g,生姜3片,大枣4枚,服7剂后,肿消黄退黄汗止(《仲景学说研究与临床》,1987,2:26)。而仅身体发黄也有用本方者,如《静香楼医案》中记载:面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利,此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草,大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄(辽宁中医杂志,1986;2:封四)。本方证表现为黄汗的同时,有时可见到全身轻度的肤色黄染,但无目晴黄,且肝功能检查正常,此可与黄疸病相鉴别。“身体疼痛”原文中有所描述,在临床中亦有见证,如下隽田医案记载—女产后,作输卵骨结扎手术,阴道出血,几经调治,月余方上,但周身发肿、发胀,动则汗出,出汗时汗孔部如针刺样疼痛,汗后疼痛缓解。患者体胖,如浮肿状,肤色淡黄发亮,汗液粘腻,有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝,以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热,微恶风寒,气微喘,时而心烦,恶心,身觉沉重,乏力,口不渴,小便微黄,舌质淡嫩稍胖,苔薄白,脉浮投桂枝加黄芪汤加荆芥穗,6剂后诸症已平(河南中医,1985;2:22)。日本的山田光胤氏,治疗一男子因梅雨期受寒,右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦,腹直肌紧张,有振水声。汗出严重,寝时尤甚,夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效,与本方合桂枝加苓术附汤,服此方汗出渐少,疼痛亦渐减(《药局》,13卷10号)。桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热,如一患者,2年来反复感冒,连绵不断,用本方加杏仁、防风,4剂后病愈(王占玺,《张仲景药法研究》,科学技术文献出版社,1984)。另外,日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质,流稀薄脓液,缠绵不愈者,宜长期服用(《汉方辨证治疗学》,科学技术文献出版社重庆分社,1983)。用药方面,若治疗非黄汗症时,黄芪的量可用小剂量lo~30g。服用本方后,需饮用热稀粥,以助药力,并温覆保暖取汗,药后将息法依照桂枝汤进行。[原文点睛]1.太阳中风,阳浮而阴弱。 阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶家,浙渐恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。(12)2.太阳病,头痛发热,汗出思风,桂枝汤主之。(13)3.大阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)4.太阳病,出服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)5.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。(25)6.病常自汗曲,此为荣气和。 荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(52)7.病人瓜无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)8.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)9.太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)10.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。(234)11.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(276)12.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,以桂枝汤小和之。(387)13.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(《金匮要略》第十七篇第三十六条)14.师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。(《金匮要略》第二十篇第一条)桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十;枚。上五味,,父三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,嘬热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷,微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽,若病重者,一日一衣服,周时观之,服一剂尽。病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至;三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。[注论精选]曹颖甫:……大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也(《经方实验录》)。柯韵伯:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不沦中风、伤寒、杂病,成得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈(《伤寒来苏集》)。尾台榕堂:桂枝汤者,经方之权舆也,伤寒沦资始于桂枝汤,杂病发端于栝楼桂枝汤,必非偶然也。斯书之列方,亦以桂枝为众方之嚆矢,仲景之方,凡二百余首,其用桂枝者,殆六十方,其中以桂枝为主药者,垂于三十方,是亦可以见其比诸方变化尤多矣(《类聚方广义》)。

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